Лечение

Стимуляция и реабилитация больных в вегетативном состоянии (аппалический синдром).

veget При тяжелом повреждении головного мозга с постоянным отсутствием сознания, но без признаков смерти мозга, больные пребывают в состоянии, называемом комой. Для этого состояния характерна неразбуди-мость больного, открывание глаз невозможно даже на сильные раздражения. Иногда же восста-навливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. В данном случае говорят о вегетативном статусе (ВС) или об апаллическом синдроме.

Термин "вегетативный статус" представляется более предпочтительным, он был предложен B.Jennet и F.Plum в 1972 году. По их мнению, этот термин в большей степени фиксирует внимание врачей на контрасте между грубым нарушением психических функций и сохранностью автономных и вегетативных функций. В этом состоянии утрачивается способность к познавательной деятельности, несмотря на относительную сохранность бодрствующего состояния.

Наиболее часто вегетативный статус развивается при острых поражениях мозга как травматического (автодорожная травма, огнестрельные ранения и др.), так и нетравматического генеза (глобальная ишемия мозга в результате остановки сердца, дыхания, асфиксии различного генеза; цереброваскулярные повреждения, инфаркт мозга и субарахноидальные кровоизлияния; инфекции ЦНС; опухоли; эндогенные и экзогенные интоксикации).

Длительность глобальной ишемии мозга не должна превышать 4-6 минут, что доказано большим экспериментальным и клиническим опытом. Из 70000 остановок сердца только в 4% больные возвращаются к нормальному стилю жизни, 60% больных погибают, у 30% развивается необратимый неврологический дефицит и ВС.

Вегетативный статус также может возникнуть при ряде дегенеративных и метаболических заболеваний (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, и др.), в результате патологии развития (гидроэнцефалии и др.). Данный синдром развивается приблизительно у 1-14% пациентов, находящихся в длительной травматической коме, и у 12% пациентов, находящихся в коме нетравматической этиологии, и связан с распространенным структурным повреждением коры, лимбических структур и базальных ядер при относительной сохранности ствола мозга. При полном вегетативном состоянии наблюдается полная утрата всех психических функций, связанных с деятельностью неокортекса (речь, память, адекватные эмоциональные реакции, произвольная двигательная активность). Сохраняются вегетативные функции, связанные с деятельностью стволовых отделов мозга (дыхание, терморегуляция, контроль водно-электролитного баланса, вазомоторная регуляция). Иногда отмечаются децеребрационные судороги. При чаще встречающихся неполных формах способность к психической деятельности сохраняется.

Вегетативный статус отличается от длительной комы "пробуждаем остью" больных - внешние стимулы вызывают примитивную, а иногда и избыточную двигательную реакцию. Если ВС сохраняется больше месяца, то его обозначают как хроническое. Существует взаимосвязь между возрастом пациента и восстановлением после некоторых закрытых повреждений головы, которая была проанализирована в группе из 810 человек в возрасте от 14 лет и старше. Доказано, что в возрасте до 35 лет, способность к восстановлению выше в 10 раз, чем в возрасте старше 65 лет.

В течение 6 лет мы проводим комплексную стимуляцию у больных в коме и вегетативном состоянии по разработанной нами методике, не имеющим аналогов в мире (патент №219729). За это время проведена стимуляция более чем у 90 пациентов.

Всем больным до проведения курса стимуляции проводятся все необходимые исследования и выявляются наиболее эффективные амплитудно-временные параметры стимуляции.

После проведенного курса стимуляции положительные клинические, биохимические и электрофизиологические изменения наблюдались примерно у 75% больных.

 Положительные изменения в виде: повышение уровня сознания (увеличение баллов по шкале комы Глазго), восстановление речи, двигательных функций, повышение уровня дофамина в крови и ликворе, улучшение мозгового кровотока, организация биопотенциалов и появление нормальной ритмики на электроэнцефалограмме, появление или повышение амплитуды и снижение латентности зрительных, соматосенсорных, акустических, когнитивных вызванных потенциалов, снижение моторных порогов и появление или повышение амплитуды и снижение латентности моторных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции и т.д.

Проводимая комплексная стимуляция позволяет не только активировать нейромедиаторные, моторные, сенсорные и когнитивные функции, но и тормозить или останавливать запушенные у таких больных механизмы программированной клеточной смерти (апоптоз).

По нашим наблюдениям длительное ведение таких больных (недели - месяцы) без комплексной стимуляции (прямая стимуляция мозга и стимуляция через афферентные каналы) приводит к апоптозу части даже не пораженных нейронов, а только деафферентированых.

Клиническое наблюдение.
Больной С, 1967 г.р. Диагноз: Подострый период тяжелой закрытой изолированной черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой слева, ушиб ствола мозга. Субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние. Открытый перелом височной кости справа, ушибленная рана головы височной области справа. Киста среднего мозга и верхне-дорзальных отделов моста. Костные дефекты черепа с двух сторон.
МРТ и КТ - расширение боковых и 3-го желудочков, четко смещения нет. В области ствола мозга имеется подозрение на участок понижения плотности. Костные дефекты в теменно-височной области с 2-х сторон.
КТ - асимметрическое расширение височного и затылочного рогов левого бокового желудочка, 3-го желудочка. Выявляются ликворные кисты в среднем мозге и в верхнедорсальных отделах моста. Вещество височных областей мозга выбухает в 2-х сторонние костные дефекты. Геморрагическая имбибиция в левой височной области.
Неврологически - к моменту начала стимуляции находится в вегетативном состоянии, лежит временами с открытыми глазами, инструкций не выполняет, реакция на речь отсутствует, фиксации взгляда нет. Временами выразительная мимическая реакция страдания, более отчетливая в ответ на проприоцептивные раздражения. Серия оро-мандибулярной активности. Двухсторонние полушарные (больше слева) очаговые поражения. При пассивном поднимании век расходящееся косоглазие, D>S, расхождение глазных яблок в вертикальной плоскости; получены роговичные рефлексы, ниже справа. Реакции на свет нет. Тризм. Мышечный тонус повышен в сгибателях левой руки, справа тонус ниже. Единичная спонтанная двигательная активность в левой кисти. Ослаблены подошвенные рефлексы. Элементы рефлекса Бабинского с 2-х сторон. Нарушение иннервации глотки по псевдобульбарному типу.
Транскраниальная магнитная стимуляция.
ВМП регистрируются с мышц левой кисти при ТМС правого полушария с амплитудой 0,2 мВ и латентностью 29 мс, центральное время проведения 13,1 мс.
ВМП с мышц правой кисти при ТМС левого полушария регистрируются с амплитудой 0,1 мВ и латентностью 29,4 мс, центральное время проведения 13,3 мс. Соматосенсорные вызванные потенциалы.
При стимуляции левого срединного нерва регистрируются корковые компоненты ССВП (N19, P23) с правого полушария, амплитудой Р23 - 0,6 мкВ и латентностью 28 мс, центральное время проведения 8,1 мс.
При стимуляции правого срединного нерва регистрируются корковые компоненты ССВП (N19, P23) с левого полушария, амплитудой Р23 - 0,5 мкВ и латентностью 27 мс, центральное время проведения 7,9 мс.
Зрительные вызванные потенциалы.
При стимуляции правого и левого глаза регистрируются компоненты N75, P100 ЗВП с правого и левого полушария. Отмечается резкое снижение амплитуды Р100 (0,5 мкВ) и увеличение латентности (120 мс). Когнитивные вызванные потенциалы - ответы не получены.
Электроэнцефалограмма - грубая дезорганизация мозговой ритики, медленные волны, отсутствие альфа-ритма.

Комплексная стимуляция.
Проведено 20 ежедневных сеансов комплексной стимуляции по 3 часа каждый (с10.00 по 13.00). Во время стимуляции осложнений и побочных эффектов не наблюдалось.
Неврологически - после проведения курса стимуляции отмечаются более продолжительные периоды бодрствования, фиксация взора и слежение, эмоциональная реакция на родственников, увеличение объема и учащение спонтанных движений в руках. Убедительного речевого контакта нет, отмечается вокализация, начал произносить отдельные слова. На занятиях ЛФК пациентка сидит, в состоянии выполнять простые двигательные инструкции.
Транскраниальная магнитная стимуляция.
ВМП регистрируются с мышц левой кисти при ТМС правого полушария с амплитудой 0,8 мВ и латентностью 26 мс, центральное время проведения 10,2 мс.
ВМП с мышц правой кисти при ТМС левого полушария регистрируются с амплитудой 0,7 мВ и латентностью 26,3 мс, центральное время проведения 10,3 мс.
Соматосенсорные вызванные потенциалы.
При стимуляции левого срединного нерва регистрируются корковые компоненты ССВП (N19, P23) с правого полушария, амплитуда Р23 - 1,6 мкВ и латентностью 25 мс, центральное время проведения 6,6 мс.
При стимуляции правого срединного нерва регистрируются корковые компоненты ССВП (N19, P23) с левого полушария, амплитуда Р23 - 1,9 мкВ и латентностью 24 мс, центральное время проведения 6,3 мс.
Зрительные вызванные потенциалы.
При стимуляции правого и левого глаза регистрируются компоненты N75, P100 ЗВП с правого и левого полушария. Амплитуда Р100 - 4,8 мкВ, латентности 95 мс. Когнитивные вызванные потенциалы - появление компонента Р300 с обеих сторон (снижена амплитуда больше справа, латентность увеличена).
Электроэнцефалограмма - уменьшение количества медленных волн, появление альфа-ритма с частотой 8 Гц.

Таким образом, после курса комплексной стимуляции отмечается четкая положительная клиническая и электрофизиологическая динамика, а так же повышение уровня дофамина в крови и ликворе на 120%.

 

Вернуться назад