Лечение

Что такое развитие?

Развитие - это возрастно - зависимое изменение структуры и функции (мозга). Включает неврологическое и биохимическое развитие. Можно также рассматривать развитие как процесс аффективного роста и обучения, который ребенок проходит, чтобы быть способным жить самостоятельной жизнью, адекватно реагируя на требования и условия окружающего мира. Любой процесс обучения, особенно развитие речи, оформляется аффективным развитием. У маленьких детей аффективное и речевое развитие тесно связаны с моторным, так что граница между ними искусственна.
Корреляция с развитием нервной системы. Развитие нервной системы не предлагает физиологического объяснения развития поведения. Стимулы окружающей среды необходимы для реализации потенциала. Использование функции необходимо для развития. В функционировании мозга можно отметить три тенденции развития: от подкорки к коре, между полушариями, между передними и задними отделами. Связи между процессами развития.
В раннем возрасте мышление и память, речь и моторные навыки более тесно связаны друг с другом, а в старшем возрасте более независимы. Модели нарушения развития. Когнитивные функции в процессе развития из диффузно организованных становятся более локализованными. Они становятся более независимыми и более фиксированными. В то же время развиваются междумодальные ассоциации и символизация. Интегративные функции имеют в основе более глубинную нейронную структуру, менее локализованы и более устойчивы к повреждающим воздействиям.
Клиническая картина задержки развития зависит от возраста ребенка. Нозология Состояния поведения, которые основаны на парциальных дефектах, могут иметь широкий спектр причин и протекать различным образом в развитии каждого ребенка.
Большинство хронических поведенческих нарушений представлены в виде синдромов и являются возраст - зависимыми.
Прогноз задержки развития может быть сделан о конкретном ребенке после наблюдения за течением заболевания на базе клинического опыта.
Этиология и патогенез:
В поведенческой неврологии существует четыре основные этиологические категории задержек в развитии детей:
1.Генетические и хромосомные дефекты без видимых пороков мозга
2.Пороки развития
3.Дефекты из-за пре-, пери-, и постнатального травматического повреждения.
4.Постнатально приобретенные дефекты из-за таких процессов, как опухоли мозга, инфекционные заболевания или повреждения мозга из-за нейрометаболических заболеваний.

Для уточнения этиологии: проводятся биохимические, генетические, радиологические (МРТ), нейрофизиологические исследования. Показания к проведению некоторых из них очень строгие из-за стресса, опасности для ребенка и стоимости исследования.
Для уточнения патогенетического механизма: проводятся неврологическое, нейропсихологическое, психиатрическое изучение анамнеза и наблюдение детей с задержками в развитии.
Неврологическое исследование ребенка сконцентрировано на процессе изменения. Цель его - подтвердить или исключить неврологический фон симптомов ребенка. Оно должно содержать тестирование всех функций.
Нейропсихиатрическая оценка ребенка при задержке развития может быть эффективной, если она проводится командой специалистов.
Невролог может проводить обследование, оценивая праксис и соматогнозис в рамках общей моторной функции и чувствительности.
Другие когнитивные функции невролог может оценить в общем, а более точное исследование ребенка с задержкой в развитии лучше проведет психолог.

Что такое органика?

«Органика» обычно понимается как повреждение мозга, то, что можно выявить при КТ или МРТ. Широко распространено мнение, что видимая органика и функциональные нарушения противопоставляются. Однако это не так.
Функциональные нарушения, вызванные некоторыми отклонениями в состоянии пациента или ребенка с задержкой в развитии, могут сопровождаться видимыми структурными аномалиями, но часто мы не видим таких аномалий. Но, это не означает, что таких аномалий нет на синаптическом уровне. Отсутствие патологических изменений на КТ и МРТ не исключает возможности органической причины.
С другой стороны, изменения, выявленные при нейровизуализации, ничего не говорят о состоянии сохранных участков. Нарушения поведения и обучения у детей с задержкой в развитии, вызванные повреждением мозга, могут не сопровождаться изменениями в неврологическом статусе или лабораторных тестах. В то же время, могут существовать неврологические синдромы, например спастический пирамидный синдром, без каких-либо расстройств поведения и обучения.
Судить о наличии органической патологии можно, исходя из анамнеза, данных обследования и клинического осмотра. Наличие указаний на перинатальное неблагополучие, длительное существование симптомов в процессе развития, наличие большого количества неврологических симптомов в процессе развития может свидетельствовать в пользу органической природы нарушений. Однако, очень редко поведение напрямую связано с органическими аномалиями.
Показания к нейрофизиологическим и лабораторным исследованиям:
ЭЭГ имеет ограниченную ценность в клинической оценке детей с проблемами обучения и поведения (задержка развития, СДВиГ). Обычно этому методу придается слишком большое значение. ЭЭГ играет особую роль в случаях эпилепсии и острой сенсорной афазии. Таким образом, абсолютно ЭЭГ показана детям с нарушением развития и поведения в случаях подозрения на эпилепсию или острый церебральный процесс. ЭЭГ может быть полезной для подтверждения клинического гемисиндрома. Нормальная ЭЭГ не исключает возможности церебральной дисфункции. У маленьких детей с тяжелой задержкой речи или с умственной отсталостью проведение ЭЭГ желательно.
Частотный анализ. ЭЭГ или ВП проведенные у детей с дизлексией (задержка речевого развития), показали преимущественные нарушения в левом полушарии, а у детей с такими нарушениями в развитии как, дефицит внимания, проблемы в обучении, диспраксией - нарушение взаимодействия между частями мозга или между полушариями.
Вызванные потенциалы (ВП.) ВП отражают электрическую активность мозга в ответ на сенсорные стимулы. В клинике используются слуховые, зрительные и соматосенсорные потенциалы. Большую информацию дают когнитивные потенциалы у детей с расстройствами поведения и развития (задержка психоречевого, психомоторного развития, синдром дефицита внимания с гиперактивностью).
Нейробиохимическое исследование. Большинство метаболических расстройств проявляется в младенчестве. Аминокислотная хромотография показана детям с задержками развития в случае глубокой задержки или прогрессирования симптоматики, остановки в развитии или эпилепсии. Рвота, нарушение роста, атаксия, тремор и другие экстрапирамидные расстройства - повод для скрининга на метаболические нарушения.
Нейровизуализация. Очень немного показаний для проведения рентгенографии черепа у детей с задержкой в развитии. Случаи повышенного внутричерепного давления, большого черепа, асимметрии в клинических и ЭЭГ- исследованиях, экстрапирамидных и мозжечковых аномалий, подозрения на врожденные аномалии мозга - причины для проведения КТ. Лейкодистрофия, гипомиелизация, склероз после повреждения мозга хорошо видны на МРТ.
Нейровизуализиция может ответить на следующие вопросы у детей с задержками в развитии:
1.Есть ли врожденные морфологические аномалии (гипоплазия мозжечка, нарушения развития коры, дисгенезия мозолистого тела и т.д.).
2.Есть ли признаки пре- или перинатальной ишемии (атрофия коры, атрофия мозолистого тела, локальные инфаркты, признаки склероза).
3.Есть ли признаки гидроцефалии.
4.При острых симптомах есть ли признаки опухоли, сосудистые аномалии, лейкодистрофия.

Этиология пренатальных и перинатальных нарушений у детей с задержкой в развитии.
Гипоксически - ишемическое повреждение мозга - наиболее частая причина задержки развития ребенка. Эффект действия пренатальных повреждающих факторов больше зависит от момента, когда действует, чем от природы повреждающего фактора. Нарушения во время родов поражают кору и поздно миелизирующие проводящие пути. К этой категории относится ДЦП. Легкие младенческие энцефалопатии приводят к такому нарушению в развитии как ММД (минимальные мозговые дисфункции).
Более редкими причинами повреждения мозга у детей с задержкой в развитии могут быть:
1.Хромосомные и генные абберации.
2.Инфекции.
3.Фармацевтические продукты и радиация
4.Гипербилирубинемия, эпилепсия, гипогликемия.

Перинатальное гипоксически - ишемическое повреждение.
Как мы уже указывали выше - является наиболее частой причиной повреждения мозга и задержкам в развитии, приводит к клинической картине неонатальной энцефалопатии. Оно является наиболее частой причиной поздних умственных и моторных нарушений в развитии. Наиболее частая причина отставания в развитии-нарушение церебрального метаболизма из-за гипоксии (дефицита кислорода). Это может сопровождаться уменьшением поступления крови (ишемия), когда страдает обеспечение глюкозой и другие процессы. Повреждение может поражать как белое так и серое вещество мозга. Одно из серьезных осложнений асфиксии-то, что стенка сосудов становится проницаемой, что может приводить к кровотечениям, отеку мозга с повышением внутричерепного давления, инфарктам мозга, атрофии мозга, гидроцефалии, к задержке дальнейшего общего развития.

Последствия недоношенности и незрелости.
Недоношенные дети, вес которых соответствует гестационному возрасту, имеют хороший прогноз для дальнейшего развития. Однако, если у недоношенного развивается кровоизлияние в мозг, прогноз значительно хуже. Незрелость обычно соответствует внутриутробной задержке развития на ранних (пропорциональная) и поздних (диспропорциональная) сроках беременности. Недоношенные с диспропорциональной задержкой развития имеют более высокий риск перинатальных осложнений, так как их мозг более уязвим для повреждающих факторов.

Последствия повреждения одного полушария.
Левосторонние повреждения: Дети с задержкой развития, перенесшие повреждение левого полушария, страдают неполным развитием языковых возможностей. Оба полушария способны осваивать лексикон, продуцировать и различать слова. Тем не менее, правое полушарие менее способно осваивать структуру предложения. Дети без правильного функционирования левого полушария не находят ошибки в дисграмматических предложениях, их разговорный язык также страдает (задержка психоречевого развития). У таких детей часто встречается леворукость. Однако пластичность мозга у детей может компенсировать одностороннее нарушение, и у детей с задержкой в развитии, причина которого врожденные повреждения мозга, может не выявляться грубых неврологических нарушений и снижения IQ.
Правосторонние повреждения: Дети с задержкой развития, перенесшие повреждение правого полушария имеют дефекты невербальные, такие как право-левая ориентация, определение направления и прохождения лабиринта. У взрослых возможна полная компенсация правостороннего повреждения. Риск когнитивного эффекта больше у детей с порэнцефалией, чем с повреждением подкоркового белого вещества.

Постнатальная регрессия в развитии.
В случаях задержки развития в постнатальном периоде необходимо исключить активный церебральный процесс: опухоли, инфекции, наследственно-дегенеративные заболевания, нейро - кожные заболевания, острые расстройства циркуляции церебро - спинальной жидкости и нейро - метаболические заболевания, эпилепсию.

Эпилепсия и расстройства поведения и обучения.
Эпилепсия может сопровождаться нарушениями поведения и развития, а также может их вызывать.
Поведенческие нарушения чаще встречаются при больших приступах чем при малых и, чаще встречаются при парциальной височной эпилепсии, чем при генерализованной.
Могут ли лекарства, принимаемые при эпилепсии, влиять на развитие? Большинство антиконвульсантов в больших дозах вызывают расстройства памяти и импритинга и могут приводить к задержке умственного развития. Препараты барбитурового ряда вызывают когнитивные нарушения в развитии, которые могут быть следствием энцефалопатии. Эти препараты могут вызывать гиперкинетическое поведение.
Первично генерализованная эпилепсия. Типичные абсансы начинаются начинаются в дошкольном возрасте и не вызывают нарушений в развитии во время приступа. Чаще нет никаких проблем в обучении. Обработка информации нарушается, если приступ длится больше полутора секунд. Абсансы могут протекать субклинически, проявляясь только легким нарушением внимания. У детей могут наблюдаться легкие нарушения координации на улице или во время занятий спортом. Grand mal сопровождается выраженным снижением уровня сознания. Между приступами нарушения поведения не отмечается.
Вторично-генерализованная эпилепсия. Синдром Веста (инфантильные спазмы) и синдром Леннокса-Гасто (тонические, атонические, миоклонические приступы и атипичные абсансы), сопровождаются повреждением мозга и имеют плохой прогноз. Многие дети с этой формой эпилепсии имеют задержку умственного развития разной степени, часто встречается аутоподобный синдром и дисфазия. При миоклонус - эпилепсии дети страдают задержкой умственного развития, как правило всегда. Не прогрессирующая миоклонус - эпилепсия в подростковом возрасте - доброкачественная.
Парциальная доброкачественная эпилепсия. Доброкачественная средне височная эпилепсия имеет семейную природу. Как правило, не дает нарушений в развитии. Доброкачественная затылочная эпилепсия возникает у детей около 6 лет, проявляется зрительными симптомами (галлюцинации или временная слепота)
Парциальная вторичная эпилепсия. Наиболее известна височная эпилепсия. Нарушения развития могут быть до, во время и после приступов. Во время приступов может наблюдаться агрессия.

Задержка созревания.
В случаях, когда функция у детей с задержкой в развитии формируется позже, чем обычно, или симптомы с возрастом исчезают, можно говорить о задержке созревания функции. Это может относиться к дизлексии, гиперкинетирческим расстройствам, задержке ходьбы и речи.

Нарушение латерализации.
Уже при рождении полушария мозга неэквипотенциальны. Чем больше осваиваются праксис и речь, тем большую роль они играют в развитии. Освоение речи и практика происходит в обоих полушариях и сопровождается сдвигом влево символических и последовательных аспектов. Пластичность мозга уменьшается по мере специализации полушарий. Латерализация генетически определена и развивается под действием окружающей среды. Предпочтение руки проявляется уже на первом году жизни, хотя остается нестабильным в течение многих лет. Процесс латерализации может быть нарушен при повреждении одного из полушарий, что ведет к инверсии латерализации и неполной специализации полушарий. Слишком большое представительство в полушарии одной функции может приводить к нарушению латерализации других функций из-за дисфункции мозолистого тела.

Диагностика и лечение детей с задержками в развитии на кафедре клинической нейрофизиологии.
На кафедре можно пройти диагностику центральной и периферической нервной системы у детей с задержками развития с применением следующих диагностических методик:
-Электроэнцефалография (ЭЭГ);
-Вызванные потенциалы ВП (зрительные, акустические, соматосенсорные, моторные, когнитивные);
-Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ);
-Допплерография сосудов головного мозга (ТКДГ);
-Электромиография (ЭМГ);
-Компьютерная томография (КТ).

На кафедре предлагается лечение детей с различными формами задержек в развитии. В комплексное лечение входят уникальные запотентованные методики с применением новейших методов диагностики и лечения, например, транскраниальной магнитной стимуляции мозга, позволяющие формировать у детей с задержками в психоречевом, психомоторном, общем развитии новые функциональные связи.
Также проводиться вербальная стимуляция, зрительная и слуховая стимуляция, нейропсихологическая коррекция и тестирование.

 

Вернуться назад